不明熱～外来通院で検査できる範囲で二次検査程度までは言ったが、原因がよくわからないままに間欠的あるいは断続的に2w程度持続している発熱
診察
咽頭痛・関節炎は聞く
体幹と四肢近位部(still病)、眼瞼と眼球結膜の点状出血(感染性心内膜炎)・口腔内(びらんの有無)・齲歯の有無は見る
頸部・腋窩・鼠径・耳介後部・膝窩リンパ節はさわる
エコー→左心房内の疣贅の有無、肝脾腫の有無、腹腔内腫瘍及び膿瘍の有無、腹腔内リンパ節腫脹の有無はみられる。
熱が出始める前後で自覚したことは何でもおっしゃってみてください、と念を押す。
発熱期間が長いほど感染症である可能性は低い。
服薬歴の聴取が重要、発熱に対して前医で投薬された抗菌薬感冒薬を服用したことで皮疹が出た場合は「皮疹を伴う発熱性疾患」ではない。
高血圧+βブロッカー内服中の場合発熱のわりに頻脈が目立たないので注意。
検査
白血球減少～粟粒結核、SLE、リンパ腫、腸チフス、ブルセラ病、菊池病
単球増加～結核、PAN/TA(結節性多発動脈炎)、CMV、SLE、Crohn病、癌
好酸球増加～リンパ腫、薬剤熱、Addison病、PAN、過敏性血管炎、腎細胞癌、骨髄増殖性疾患
リンパ球増加～結核、EBV、CMV、HIV、トキソプラズマ症、非ホジキンリンパ腫、薬剤熱
リンパ球減少～粟粒結核、SLE、whipple病、リンパ腫、多発性骨髄腫
好塩基球増加～癌、リンパ腫、前白血病、骨髄増殖性疾患、多発性骨髄腫
血小板増多～骨髄増殖性疾患、結核、ガン、リンパ腫、血管炎症候群、亜急性骨髄炎、腎細胞癌
血小板減少症～白血病、リンパ腫、骨髄増殖性疾患、EBV、薬剤熱、SLE、血管炎
リウマチ因子～心内膜炎、慢性活動性肝炎、マラリア、過敏性血管炎
ALP単独上昇～肝がん(転移性含む)、粟粒結核、リンパ腫、EBV、CMV、若年性関節リウマチ、亜急性甲状腺炎、PAN/TA、肉芽腫性肝炎
※肝逸脱酵素の上昇か、胆道系酵素の上昇かを分けた鑑別リストを備えておく。
血清フェリチン上昇～悪性腫瘍、SLE、関節リウマチ/Still病、レジオネラ症(感染症でフェリチンが上がるのはこれだけ)
肝逸脱酵素上昇～EBV/CMV/HIV、Q熱、薬剤熱、レプトスピラ、トキソプラズマ、ブルセラ、菊池病、Still病
尿蛋白・尿潜血～SLEなど膠原病疾患
赤血球円柱～糸球体腎炎
感染性心内膜炎でも尿所見異常でやすいが、悪性リンパ腫や固形がんでは異常認めづらい。
不明熱をきたす発熱一覧～感染症、悪性腫瘍、リウマチ性疾患、その他～
感染症→
高頻度 粟粒結核、肺外結核、腹腔・骨盤腔内膿瘍、ウイルス感染症
中頻度 感染性心内膜炎、化膿性椎体炎、前立腺炎、CMV感染症、EBV感染症、感染性動脈瘤
少頻度 ねこひっかき病、大動脈グラフトと腸管の瘻孔形成に伴う菌血症、急性HIV感染症、化膿性椎体炎、Prosthesis感染症、IVポート感染症
腫瘍性疾患→
高頻度 悪性リンパ腫、肝転移、中枢神経転移、腎細胞がん、白血病
中頻度 前白血病状態、原発性肝がん、転移性肝がん、骨髄増殖性疾患、大腸がん
少頻度 膵癌、悪性組織球症、心房粘液腫、膵癌、多発性骨髄腫、悪性組織球症、頭蓋咽頭腫
リウマチ性疾患→
高頻度 成人still病、リウマチ性多発筋痛症、血管炎症候群
中頻度 結節性多発動脈炎、SLE、高齢者関節リウマチ
その他→
薬剤熱、アルコール性肝炎
肝肉芽腫、過敏性肺炎
炎症性腸疾患、亜急性甲状腺炎含む甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫、Addison病、多発性筋炎、Wegener肉芽腫、肺塞栓、視床下部卒中、菊池病、高IgD症候群
代表的な不明熱疾患(ここは追記予定)
①成人still病：39度を超える弛張熱(１日の体温差が１℃以上の上下を繰り返す**熱**
型) + 咽頭痛：関節炎・リンパ節腫脹 + サーモンピンク疹(体幹、四肢近位部) + 肝脾腫 血液 WBC↑(好中球↑) フェリチン↑(90%以上で高値、60-70%で3000ng/ml以上) RFと抗核抗体-(全症例の80%) AST・ALT↑
治療→成人Still病 の治療はまずステ ロイド薬であり，通常プレドニゾロンで～0.5 mg/kg/日を 2～3分割で投与する．炎症所見や症状の強い例，合併症を有する例では～1.0 mg/kg/日を投与する．さらにMASやDICなどの重症の合併症がある場合や，経口ステロイドに対する反応が不良な例にはメチルプレドニゾロンパルス療法（1 g/body div, 3 日間）を行う．
②結節性多発動脈炎：好発は40-60歳。
発熱・体重減少・全身倦怠感などの全身症状や、筋肉痛・関節痛・神経症状(多発性単神経炎症)、出血・梗塞(消化管出血・脳出血・腎梗塞・心筋梗塞・脳梗塞)を認める。白血球・血小板・赤沈・CRP・γグロブリン・フィブリノーゲンの増多を認める。Albと血清補体価は低値。抗核抗体- ANCA-
造影すると腹部大動脈分枝(特に腎内小動脈)に多発小動脈瘤と狭窄閉塞をきたす
治療→通常1 mg/kg/日の PSLで 4週間の初期治療を行い，治療開始時から IVCY(10~15mg/kg/回を3-4wに一度、3-6回投与)または連日経口シクロホスファミド（CY）投与(1mg/kg/day)を併用する。症状が非常に激しいPANなら、ステロイドパルス療法(mPSL0.5~1g/day、3日間連日)を併用する。重要臓器病変を伴わないなら、PSL単独(0.5-1mg/kg/日)で治療を開始。症状改善しなければ、シクロホスファミド、メトトレキサート(7.5-15mg/週)を併用する。
